Pojišťovna vám nechce zaplatit? Neházejte flintu do žita – máte možnosti obrany

Řádně jste si sjednali pojištění, svědomitě platili pojistné a ve chvíli, kdy došlo k pojistné události – ať už se jednalo o havárii, úraz, škodu na majetku nebo jinou událost – očekáváte logicky plnění. Namísto něj ale přijde zamítavé stanovisko od pojišťovny, často doprovázené složitě formulovaným vysvětlením, proč na plnění údajně nemáte nárok.

Taková situace je nejen frustrující, ale často i finančně ohrožující. Dobrou zprávou však je, že zamítnutí nároku pojišťovnou nemusí být definitivní a existují konkrétní právní kroky, kterými se lze účinně bránit.

1. Vyžádejte si písemné a odůvodněné stanovisko pojišťovny

Pojišťovna je ze zákona povinna sdělit, na základě jakých konkrétních ustanovení smlouvy a pojistných podmínek plnění odmítá. Neakceptujte vágní nebo obecné odpovědi – požadujte přesné právní i skutkové zdůvodnění rozhodnutí. Tento dokument bude zásadní pro další právní postup.

2. Pečlivě si projděte pojistnou smlouvu a podmínky

Věnujte pozornost výlukám z pojištění, podmínkám pro vznik pojistné události, lhůtám a oznamovacím povinnostem. V mnoha případech dochází k nesprávnému výkladu smlouvy ze strany pojišťovny – například k příliš extenzivnímu použití výluk nebo k chybnému posouzení příčinné souvislosti.

3. Podejte písemnou reklamaci

Reklamace je základním nástrojem prvního odporu. Musí být uplatněna písemně a jasně musí obsahovat:

• popis pojistné události,
• důvody, proč se domníváte, že máte na plnění nárok,
• výzvu k přehodnocení rozhodnutí a výplatu pojistného plnění.

Pojišťovna má zpravidla 30 dnů na její vyřízení. Zamítavá odpověď bude důležitým podkladem pro další postup.

4. Finanční arbitr? Pouze u životního pojištění

Na internetu se často mylně uvádí, že se lze obrátit na finančního arbitra v jakémkoli sporu s pojišťovnou. To však není pravda.

Finanční arbitr může řešit pouze spory spotřebitelů v oblasti životního pojištění, tedy například odmítnutí výplaty ze smlouvy o životním pojištění z důvodu údajných nepravdivých údajů o zdravotním stavu apod.

Pokud se váš spor týká neživotního pojištění (např. pojištění domácnosti, havarijní pojištění, povinné ručení, pojištění odpovědnosti apod.), finanční arbitr není oprávněn rozhodnout. V takovém případě připadá v úvahu pouze soudní cesta.

5. Předžalobní výzva – poslední krok před soudem

Než se rozhodnete podat žalobu k soudu, je vhodné zaslat pojišťovně tzv. předžalobní výzvu k plnění. Nejde pouze o formalitu – může jít o krok, který vám později ušetří náklady na řízení.

Podle zákona platí, že pokud dlužník (v tomto případě pojišťovna) nesplní svůj dluh bez zbytečného odkladu až poté, co byl k tomu věřitelem vyzván, může mu být uložena povinnost nahradit náklady řízení.

Co má předžalobní výzva obsahovat?

• Identifikaci smluvního vztahu – číslo pojistné smlouvy, pojistné události, identifikaci pojištěného,
• konkrétní právní a skutkové důvody nároku – proč podle vašeho názoru má být plnění vyplaceno, včetně označení relevantních ustanovení smlouvy a pojistných podmínek,
• výzvu k plnění v určité lhůtě – zpravidla 7 až 14 dnů od doručení,
• upozornění, že v případě neplnění bude věc řešena soudní cestou.

Předžalobní výzva nejen zvyšuje tlak na pojišťovnu, která si po jejím obdržení často znovu posoudí opodstatněnost nároku, ale slouží i jako důkazní prostředek v řízení – dokládá, že jste poskytli pojišťovně příležitost plnit dobrovolně, a že k soudnímu sporu dochází pouze v důsledku jejího setrvalého odmítání.

6. Podání žaloby - soudy často přehodnocují rozhodnutí pojišťoven

Pokud je reklamace zamítnuta a nelze využít řízení před finančním arbitrem (či to nepřinese úspěch), a pokud pojišťovna odmítá plnit i po předžalobní výzvě, nezbývá než obrátit se na soud.

V žalobě je nutné přesně formulovat žalobní petit, popsat skutkový stav, doložit veškeré podklady (pojistnou smlouvu, oznámení o škodě, komunikaci s pojišťovnou, znalecké posudky apod.) a navrhnout případné další důkazy.

Zkušenosti z praxe ukazují, že mnoho případů končí úspěchem žalobců – tedy klientů pojišťoven. Soudy se nenechávají ovlivnit jednostranným výkladem pojišťovacích podmínek a trvají na tom, aby byly výluky formulovány jednoznačně a srozumitelně. Výklad nejasností ve smlouvě se navíc zpravidla obrací v neprospěch toho, kdo je do smlouvy vtělil, tj. pojišťovny (zásada in dubio contra stipulatorem).

Pokud potřebujete právní pomoc v oblasti pojistného plnění, neváhejte se na nás obrátit. Pokud se chcete dozvědět více, sledujte náš web, náš Facebook, Instagram či LinkedIn.